Anmeldung

Anmeldefragebogen

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Wegen einer Erkrankung, aus Vorsicht oder aus anderen Gründen wünschen Sie den Electronic-Hospital-Dienst des Instituts für mediale Krankheiten. Vor jeder ersten Untersuchung muß der Arzt nach früheren Krankheiten und gegenwärtigen Beschwerden fragen. Bitte nutzen Sie die Wartezeit zur Beantwortung der nachstehenden Fragen. Die gewissenhafte und sorgfältige Ausfüllung dieses Fragebogens wird die Diagnose erleichtern. Soweit Kästchen vorhanden sind, beantworten Sie die Fragen bitte durch Ankreuzen.

A. Familiengeschichte

Gab es in ihrer Familie eine der folgenden Krankheiten:
Unschärfe-Syndrom
Nachtblind
Dissolve-Syndrom

B. Mediale Allergien

Sind Sie allergisch (überempfindlich) gegen:
Software
RGB Modus
S-Video
Undo bzw. Redo

C. Beschwerden

Bitte schildern Sie detailliert, wo die Krankheitszeichen auftreten:
Kopf
Rumpf
Beine

D.Von welcher Intensität sind die Symptome ?

leichte
schwere
falls bekannt Meßwert angeben

E. Begleitbeschwerden

Haben Sie sonstige Beschwerden ?